10. maj, 2018

Vetenskapligt haveri med konsekvenser

När man får uppleva hur en man med sådana meriter som Måns Rosén kan åstadkomma ett sådant veritabelt vetenskapligt magplask som den utredning han lett, så inser man till fullo hur litet akademiska titlar och prestigefyllda tjänster betyder.

Han har tidigare varit myndighetschef för SBU, chef för epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen, adjungerad professor i epidemiologi vid Umeå Universitet, och i medicinsk metodutvärdering vid Karolinska Institutet mm.

Om han visat samma brist på analytisk förmåga i sin tidigare karriär, så kan man undra vilka skador han har förorsakat där (och hur han skapat sin karriär). Framför allt när det gäller medicin och sjukvård förefaller det ofta som om höga befattningar och akademiska meriter ibland kan ta över omdöme och förmågan att uppfatta och beakta konkreta fakta! Och annars skulle ju inte heller dagens sjukvård se ut som den gör i dag!

När det, som i detta fall, gäller ”medicinsk statistik” får man också vara extra varsam med sitt material. Det går inte att behandla människor och sjukdomstillstånd som enkla matematiska variabler på samma sätt som i andra sammanhang. Då riskerar man att hamna helt fel – vilket extremt tydligt illustreras i detta fall.

Det som aktualiserar ovanst. fundering är självklart programmet i TV 1 den 9 maj – ”Dokument inifrån – Den stora sjukhusstriden” – där en vetenskaplig skandal - nästan i närheten av Macchiarini-episoden på Karolinska - avslöjades.

Det handlar om en upplaga av Statens Offentliga Utredningar, som alltså Socialstyrelsen ytterst ansvarar för.

”Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa”

(SOU 2015:98)

Det hela är alltså extra allvarligt, eftersom det riskerar att devalvera det omvittnat goda rykte SOU-skrifter hittills haft.

De slutledningar man dragit i utredningen har nu lett till att regering och riksdag försöker påskynda utvecklingen mot en alltmer centraliserad verksamhet inom vissa medicinska områden. Det innebär en dyr, frustrerande, destabiliserande och kontraproduktiv omställning – som sannolikt kommer att medföra ökat lidande och försämrade behandlingsresultat vid många av de mest frekventa typerna av ingrepp.

Anledningen till utredningens stora genomslagskraft – och att företrädarna för samtliga politiska partier låtit sig luras - är förstås det självklara faktum att ”övning ger färdighet”, vilket framförs som ett mantra av utredaren.

Detta är förstås inte kontroversiellt i sig, och bör självklart beaktas och medföra viss centralisering, när det t.ex. gäller komplicerade kirurgiska ingrepp, och/eller behandlingar där man är beroende av avancerad medicinsk teknologi, som rimligtvis inte kan finnas på varje enskild klinik. Men i denna utredning utgjorde denna typ av ingrepp endast omkring 7 % av hela underlaget. Att dra generella slutsatser utifrån det aktuella materialet är därför ett vetenskapligt haveri! Och ett haveri med stora konsekvenser – mänskligt och ekonomiskt.

För t.ex. Drago Senekovic i Olofström, som omnämndes i programmet, så innebär förändringen följande: Enligt tidigare modell hade han opererats på närmaste sjukhus, Karlskrona, inom en månad efter att beslut om operation fattats. Nu kommer han att få vänta åtminstone fyra månader, innan han kan opereras på ett redan hårt belastat sjukhus i Malmö. När det gäller cancer kan en sådan väntan vara skillnaden mellan liv eller död! Men det allra mest sorgliga i det samanhanget är nog, att Drago sannolikt inte fått några som helst råd om vad han kan göra under väntetiden. Med hjälp av en kostomläggning, tillskott av vissa vitaminer och mineraler och/eller andra icke invasiva insatser skulle kanske inte ens någon operation behövas. Detta bekräftas hela tiden världen över - men förnekas oftast av skolmedicinens företrädare, eftersom de inte kan något om den delen. 

I utredningen påstås, att kirurgerna måste utföra minst 50 ingrepp årligen för att uppnå och bibehålla tillräcklig kompetens på en viss typ av operation. Det finns inget vetenskapligt stöd för en sådan slutsats! Gränsen tycks i stället ligga vid kanske tre eller fyra ingrepp per år.

Vad man glömmer här är också, att kirurger ofta utför flera olika typer av ingrepp, med ungefär liknande förlopp och teknik. Därför kan en kirurg upprätthålla sin skicklighet på flera olika typer av ingrepp – utan att genomföra många ingrepp av varje specifik typ.

Enligt utredarens synsätt skulle t.ex. den som är duktig på specialslalom knappt tillåtas ställa upp i grenen storslalom – om han/hon inte deltagit i tillräckligt många storslalomtävlingar det senaste året! De flesta torde inse, att båda dessa grenar kräver skicklighet i flera gemensamma tekniska detaljer.

Enligt uppgift skulle Rosén ha försökt få sin studie publicerad i vetenskapliga tidskrifter, men refuserats p.g.a. studiens bristande vetenskapliga kvalitet. Detta hedrar i så fall deras redaktioner - och utgör ytterligare ett bevis för att den här studien inte på långt när uppfyller de krav man självklart bör kunna ställa på en statlig utredning - särskilt en med så omfattande följder som denna tycks kunna få!

Några enkla fakta:

Om man tittar på den konkreta statistiken, så finns det ingen skillnad i antalet dödliga komplikationer mellan operationer som utförts på större resp. på mindre sjukhus.  

Det finns generellt inget tydligt samband mellan volym (antalet ingrepp) och resultat. De kliniker där man genomför ett större antal ingrepp av samma typ har alltså inte generellt bättre resultat än de kliniker där man utför färre ingrepp (om de är fler än 4).

I studien har man inte skilt på mer eller mindre dödliga sjukdomstillstånd, utan varje dödsfall har bedömts som förorsakat av det medicinska ingreppet – även när det gällt palliativ vård, då det redan stått klart att patientens liv inte gått att rädda, d.v.s. när den aktuella sjukdomen är orsaken till dödsfallet.

Vid komplicerade situationer t.ex. vid olyckor, där olika typer av ingrepp gjorts, och patienten har avlidit, har varje enskilt ingrepp registrerats som dödsorsak. Det betyder att vissa patienter i utredningsmaterialet i statistisk mening avlidit flera gånger! Ett minst sagt häpnadsväckande sätt att skapa statistik!

En sammanfattande slutsats blir: Gör om, gör rätt!